붙임 1		경연부문 참가신청서 양식

※ 비고란 작성방법

기악독주의 경우 악기명 기재

무용일 경우 시작동작 기재(포즈로 시작, 음악으로 시작, 무용으로 시작 등 기재)

학교 밖 청소년의 경우 검정고시 합격여부 기재

제24회 포천시 늘푸른청소년예술제 참가 신청서

〔 개 인 부 문 〕

(종목명:             )

발표곡명 (작품명)			소요(분)			비고
주 소	참가자 거주지 주소		지도교사 연 락 처			지도 교사명
성 명	학 교 명	학 년	생 년 월 일 (생년월일+성별코드)		연 락 처
			예) 061004 - 4

○○○ 학교장 직인

※ 업무관리로 제출시 직인 생략

포 천 시 장 귀하

제24회 포천시 늘푸른청소년예술제 참가 신청서

〔 단 체 부 문 〕

(종목명:             )

팀 명				발표곡명 (작품명)					소요 (분)
지도교사명				지도교사 연락처 (핸드폰)					비고
대표학생주소 (거주지주소)
일련번호	성 명		학 교 명		학년	생년월일 (생년월일+성별코드)		연 락 처
1						예) 061004 - 4
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10

※ 인원이 많을 땐 별지 첨부

○○○ 학교장 직인

※ 업무관리로 제출시 직인 생략

포 천 시 장 귀하

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 2022년 제30회 경기도청소년종합예술제(예선ㆍ본선)의 참가자   (청소년□, 지도교사□) 로써 정보제공 동의 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 제공하는데 동의합니다. (예□,  아니오□)

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 2022년 제30회 경기도청소년

종합예술제(예선, 본선) 참가 및 수상자포상 등의 목적으로만 사용되고, 정보 취급기관 중 주관단체는 2022년도에 한하여 해당정보를 관리ㆍ폐기하며, 담당지자체는「공공기록물 관리에 관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기합니다.

단, 수상자(팀)의 경우 수상실적확인 자료로 사용하기 위해 10년간 보관.

수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

- 정보제공 동의 항목

◦ 청 소 년 : 생년월일, 성명, 학교명, 학년, 성별, 연락처, 주소

◦ 지도교사 : 성명, 연락처, 소속 (지도교사상 대상자의 경우 재직증명서 제출 요청 가능)

◦ 동영상 활용 : 홈페이지ㆍ유튜브ㆍSNS 게시, 홍보영상 및 보관자료 제작, 캡처화면 활용

- 정보 취급기관

◦ 제30회 경기도청소년종합예술제 담당 지자체(시ㆍ군ㆍ도)

◦ 제30회 경기도청소년종합예술제(예선, 본선) 주관단체

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 이 경우 제30회 경기도청소년종합예술제 (예선, 본선)참가 및 수상자 포상 등의 업무를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2022년    월    일

성명             (서명)

만14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 성명             (서명)

제30회 경기도청소년종합예술제 영상제출 서약서

시ㆍ군명
학교명/소속
성명/팀명
작품명

1. 제30회 경기도청소년종합예술제에 제출한 위 작품은 본인이 단독(공동)으로 제작하여 다른 경연대회 또는 '콩쿠르(concours)에 제출하지 않은 영상임을 확인합니다.

2. 제30회 경기도청소년종합예술제에 제출 규정에 따라 촬영 후 편집하지 않은 원본 영상임을 확인합니다.

3. 최우수상, 우수상, 장려상, 특별상 수상작 영상은 주최 측에 귀속하고 참가자(팀) 양심에 따라 제작 과정과 기재 사항이 일치하며, 수상작 발표 후일지라도 제출 규정을 위배하였을 경우 주최/주관 단체장이 수상을 취소하고 모든 법적(민․형사) 조치를 취하여도 이의 없음을 서약합니다.

2022년    월    일

서약자(참가자)             (서명)

만14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 성명             (서명)

경기도지사 / 사)한국청소년진흥재단 경기도지부장 귀하

※ 단체의 경우 영상제출 서약서는 팀별 1장 제출. (대표학생 서명)

붙임 2		비경연부문 참가신청서 양식

2022년 문화예술 동아리 발표회 참가 신청서

〔 비 경 연 〕

(종목명:             )

학 교 명				발표곡명 (작품명)
팀 명				소요 (분)
지도교사명				지도교사연락처 (핸드폰)
일련번호	성 명		학 교 명		학년	생년월일 (생년월일+성별코드)		연 락 처
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※ 인원이 많을 땐 별지 첨부

○○○ 학교장 직인

※ 업무관리로 제출시 직인 생략

포 천 시 장 귀하

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 2022년 제24회 포천시늘푸른청소년예술제 및 문화예술동아리발표회의 참가자(청소년□, 지도교사□) 로써 정보제공 동의 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 제공하는데 동의합니다. (예□,  아니오□)

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 2022년 제24회 포천시늘푸른청소년예술제 및 문화예술동아리발표회 참가 등의 목적으로만 사용되고, 정보 취급기관 중 주관단체는 2022년도에 한하여 해당정보를 관리ㆍ폐기하며, 담당지자체는「공공기록물 관리에 관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기합니다.

단, 수상자(팀)의 경우 수상실적확인 자료로 사용하기 위해 10년간 보관.

수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

- 정보제공 동의 항목

◦ 청 소 년 : 생년월일, 성명, 학교명, 학년, 성별, 연락처, 주소

◦ 지도교사 : 성명, 연락처, 소속

◦ 동영상 활용 : 홈페이지ㆍ유튜브ㆍSNS 게시, 홍보영상 및 보관자료 제작, 캡처화면 활용

- 정보 취급기관

◦ 제24회 늘푸른청소년예술제 및 문화예술동아리발표회 담당 지자체(포천시)

◦ 제24회 늘푸른청소년예술제 및 문화예술동아리발표회 담당 주관단체

(포천시 교육지원과 및 포천교육지원청)

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 이 경우 제24회 포천시 늘푸른청소년예술제 및 문화예술동아리발표회 참가 등의 업무를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2022년    월    일

성명             (서명)

만14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 성명             (서명)